健康づくり応援企業
申込みフォーム

必要事項をご記入のうえ、送信してください。
※本情報の取り扱いは、店舗情報として取り扱い、本事業のみで利用させて頂きます。
※申し込み内容を受信してから2~3営業日後、運営事務局より内容確認のご連絡をさせていただきます。
なお掲載内容の頻繁な修正は基本的には承っておりませんので、ご了承ください。

    ポイント情報

    ポイント区分

    ※適合する区分をお選びください


    その他

    ポイントを付与する内容 必須

    店舗情報

    ※ご入力いただいた内容は公開されます。

    店舗名 必須

    店舗名(フリガナ) 必須

    店舗住所 必須

    郵便番号(ハイフンなし) 必須

    市区町村 必須

    茨城県

    番地、建物名など 必須

    電話番号(ハイフンなし) 必須

    FAX番号(ハイフンなし)

    メールアドレス 必須

    HPアドレス

    営業時間 必須

    定休日 必須

    店舗紹介 必須

    ※200字程度